Entri Pesanan Dokter Terkomputerisasi: Bermanfaat atau Berbahaya?

Computerized Physician Order Entry (CPOE) disebut-sebut sebagai peningkatan besar dalam keselamatan pasien, terutama sebagai hasil dari laporan Institute of Medicine tahun 1999 tentang kesalahan medis dan pembentukan selanjutnya dari "Grup Leapfrog" perusahaan untuk preferensi mengarahkan kesehatan karyawan mereka peduli pada institusi yang memasang sistem tersebut (sebagai bagian dari arahan yang “Leapfrog” rasakan akan meningkatkan perawatan pasien). Meskipun literatur menunjukkan bahwa sistem tersebut memiliki potensi untuk meningkatkan hasil pasien melalui penurunan kejadian obat yang merugikan, perbaikan aktual dalam hasil medis belum didokumentasikan. Pemasangan sistem semacam itu sebenarnya dapat meningkatkan jumlah kejadian obat yang merugikan dan menghasilkan biaya medis keseluruhan yang lebih tinggi, terutama dalam beberapa tahun pertama adopsi mereka.

Dalam lima tahun terakhir, rumah sakit, termasuk rumah sakit kami, telah mulai menggunakan sistem terkomputerisasi atau computerized provider order entry system yang mengharuskan dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya untuk secara elektronik memasukkan pesanan perawatan pasien dengan knowledge of ehr. 1 Sebelum waktu ini, hanya sedikit rumah sakit yang menggunakan sistem seperti itu. Program komputer ini berisi algoritme yang mengingatkan penyedia layanan kesehatan terhadap keputusan terapi yang berpotensi berbahaya sebelum pesanan diproses.

Instalasi sistem ini mahal (jutaan dolar) dan membutuhkan perubahan perilaku besar, tidak hanya oleh dokter, tetapi juga oleh seluruh organisasi perawatan kesehatan. 2Pada Januari 2003, Sistem Kesehatan Cedars-Sinai di Los Angeles menghapus sistem entri pesanan dokter (CPOE) terkomputerisasi yang baru digunakan dari penggunaan setelah hampir dengan suara bulat protes dari staf medis. Mengapa rumah sakit dan organisasi perawatan kesehatan lain mengejar jalan ini saat ini? Apakah literatur mendukung premis bahwa sistem ini bermanfaat untuk perawatan pasien? Apakah sistem seperti itu mengurangi total biaya perawatan kesehatan? Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini masih terus berkembang. Dalam forum ini, kami membahas pertanyaan-pertanyaan ini dan menjelaskan beberapa literatur medis terkait tentang hal ini.

Kenapa Harus CPOE?

Pada tahun 1999, Institute of Medicine (IOM), sebuah badan yang dibentuk oleh National Academy of Sciences untuk "meminta anggota terhormat dari profesi yang sesuai dalam pemeriksaan masalah kebijakan yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat," menerbitkan sebuah laporan berjudul To Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan yang Lebih Aman . 3 Tidak lama setelah laporan ini dipublikasikan, Leapfrog Group didirikan oleh Business Roundtable (BRT), sebuah asosiasi nasional CEO 500 CEO (CEO).

Grup Leapfrog diciptakan untuk "membantu menyelamatkan nyawa dan mengurangi kesalahan medis yang dapat dicegah dengan memobilisasi daya beli pemberi kerja untuk memulai peningkatan terobosan dalam keselamatan perawatan kesehatan dan dengan memberikan informasi kepada konsumen untuk membuat pilihan rumah sakit yang lebih terinformasi." 4Maksud dari Grup Leapfrog adalah untuk secara istimewa mengarahkan perawatan kesehatan anggota perusahaan mereka ke organisasi-organisasi yang mematuhi standar keselamatan pasien yang ditentukan dalam dokumen pedoman mereka terutama berdasarkan pada laporan IOM. Menariknya, 10% dari anggota Leapfrog Group (per Desember 2002) terlibat langsung dalam penjualan perangkat keras, perangkat lunak, atau keduanya ke entitas perawatan kesehatan. 5

Ringkasan Eksekutif laporan IOM berisi paragraf berikut:

Dua penelitian besar, satu dilakukan di Colorado dan Utah dan lainnya di New York, menemukan bahwa efek samping terjadi pada 2,9 dan 3,7 persen dari rawat inap, masing-masing. Di rumah sakit Colorado dan Utah, 8,8 persen dari peristiwa buruk menyebabkan kematian, dibandingkan dengan 13,6 persen di rumah sakit New York. Dalam kedua studi ini, lebih dari setengah dari efek samping ini dihasilkan dari kesalahan medis dan bisa dicegah.

Ketika diekstrapolasi ke lebih dari 33,6 juta penerimaan ke rumah sakit AS pada tahun 1997, hasil penelitian di Colorado dan Utah menyiratkan bahwa setidaknya 44.000 orang Amerika meninggal setiap tahun sebagai akibat dari kesalahan medis. Hasil dari New York Study menunjukkan bahwa jumlahnya mungkin mencapai 98.000. Bahkan ketika menggunakan estimasi yang lebih rendah, kematian karena kesalahan medis melebihi jumlah yang disebabkan oleh penyebab kematian ke-8. Lebih banyak orang meninggal pada tahun tertentu sebagai akibat dari kesalahan medis daripada dari kecelakaan kendaraan bermotor (43.458), kanker payudara (42.297), atau AIDS (16.516). 6

Dua studi yang dikutip oleh IOM dan Leapfrog Group ini didasarkan pada data yang dikumpulkan pada 1980-an. Metodologi penelitian ini telah ditantang, bahkan oleh penulis sendiri, salah satunya dinyatakan dalam editorial berikut: "Selain itu, keandalan mengidentifikasi kesalahan secara metodologi dicurigai, dan beberapa pengamat yang cerdik telah merekomendasikan bahwa ulasan berdasarkan penilaian implisit oleh dokter. , seperti ulasan yang kami gunakan dalam studi New York dan Utah – Colorado, digantikan oleh ulasan berdasarkan penggunaan kriteria eksplisit. ” 7 , 8

Studi New York (berdasarkan data Rawat Inap Negara Bagian New York yang dikumpulkan pada tahun 1984), khususnya, jika dikoreksi untuk kelompok kontrol pasien yang sama-sama sakit yang tidak menderita efek samping "dapat dicegah", bisa saja tidak menunjukkan perbedaan dalam tingkat kematian akibat dari efek samping selama rawat inap. 9 , 10 Kedua penelitian ini, dengan kurangnya kelompok kontrol dan kelemahan metodologis lainnya, adalah bagian dari dasar di mana IOM dan Leapfrog membentuk kesimpulan mereka tentang penggunaan CPOE dalam mencegah kematian dan hasil medis yang merugikan lainnya.

Di antara rekomendasi lainnya, Leapfrog Group dan laporan IOM sangat merekomendasikan agar rumah sakit dan entitas perawatan kesehatan lainnya melembagakan CPOE. Grup Leapfrog khususnya mencakup bahasa berikut dalam materi mereka yang didistribusikan kepada calon anggota: “Entri Pesanan Dokter Komputer (CPOE). Rumah sakit yang memenuhi standar ini akan: (1) mewajibkan dokter untuk memasukkan pesanan obat melalui komputer yang terhubung ke perangkat lunak pencegahan kesalahan resep; (2) menunjukkan bahwa sistem CPOE mereka dapat mencegat setidaknya 50% kesalahan peresepan umum yang serius, menggunakan kasus uji dan protokol pengujian yang ditentukan oleh Institute for Safe Medication Practices (ISMP); (3) membutuhkan pengakuan terdokumentasi oleh dokter yang meresepkan intersepsi sebelum pengesampingan apa pun;11

Apakah Literatur Mendukung Premis Bahwa Sistem Ini Bermanfaat untuk Perawatan Pasien?

Ada sangat sedikit penelitian dalam literatur medis yang membahas pertanyaan apakah CPOE mengubah hasil medis pasien. Beberapa penelitian dilakukan dengan sistem yang dirancang pada 1970-an dan 1980-an yang hanya berurusan dengan pemberian antibiotik oleh CPOE dan menunjukkan beberapa manfaat dalam penghematan biaya dan hasil pasien. 12 , 13 Baru-baru ini, sebuah penelitian yang dilakukan di rumah sakit anak di Kanada, terbatas pada satu unit rawat inap medis dan dua di mana CPOE dipasang, menunjukkan penurunan 40% dalam tingkat kesalahan pengobatan (didefinisikan sebagai "setiap peristiwa yang melibatkan resep obat, pengeluaran, pemberian, atau pemantauan obat-obatan terlepas dari hasilnya ”). Meskipun demikian, tidak ada perbedaan dalam morbiditas atau mortalitas pasien yang sebenarnya ditunjukkan, 14 hasil yang mirip dengan apa yang diamati dalam studi Harvard dibahas selanjutnya.

Satu-satunya penelitian yang membahas CPOE dari semua layanan rumah sakit (dewasa dan pediatrik, termasuk semua agen farmasi dan infus dan campuran intravena), dikutip secara luas oleh Leapfrog dan IOM, ditulis oleh Bates et al. 15 dan dilakukan di Rumah Sakit Brigham and Women's (bagian dari Sistem Harvard) pada awal 1990-an. Sejak studi IOM dan pembentukan awal Leapfrog, pengalaman Harvard lebih lanjut dengan penggunaan CPOE oleh petugas rumah tangga (pengguna utama sistem tersebut) selama rentang waktu empat tahun dari tahun 1993 hingga 1997 memberikan informasi lebih lanjut mengenai hasil pasien. 16Kedua studi menggunakan kelompok kontrol penerimaan rumah sakit untuk mendapatkan garis dasar untuk tingkat "kesalahan pengobatan serius nonintercepted" diikuti oleh analisis yang sama setelah lembaga sistem CPOE. Metode dan variabel hasil berbeda dalam setiap studi dan dibahas secara terpisah.

Kedua studi Harvard mendefinisikan "kesalahan pengobatan serius yang tidak disintesis" sebagai kombinasi dari "kejadian obat merugikan yang dapat dicegah (ADE)" yang benar-benar terjadi ditambah jumlah total "ADE potensial yang tidak disintesis." Para penulis mendefinisikan "kesalahan yang tidak disintesis" sebagai kesalahan dalam dosis obat, interaksi, dan sebagainya yang tidak diidentifikasi oleh dokter yang memesan, sistem farmasi, atau staf perawat atau petugas farmasi yang bertugas di lantai. "Potensi ADE" tidak menyebabkan hasil yang merugikan pasien, dan "keseriusan" dari potensi dan nyata ADE ditentukan oleh dua pengulas buta dengan korelasi interobserver.

Studi pertama menggunakan unit medis dan bedah serta pengaturan unit perawatan intensif untuk pengumpulan data awal selama enam bulan, diikuti oleh lembaga CPOE (dengan jeda untuk pelatihan dan penerimaan) dan ingatan data selama sembilan bulan. Jumlah "kesalahan pengobatan serius nonintercepted" menurun 55% dengan penambahan CPOE. Jumlah "ADE potensial yang tidak diintersepsi" menurun 84%. Angka-angka ini sangat mengesankan dan telah dikutip secara luas oleh Leapfrog Group serta vendor perangkat lunak dan pers awam. Namun, lembaga CPOE memilikitidak ada dampak statistik pada terjadinya ADE serius yang sebenarnya, yang menurun hanya 17% setelah CPOE dilembagakan. Meskipun penulis penelitian berkomentar bahwa 42% dari ADE aktual yang dapat dicegah disebabkan oleh kesalahan “penilaian” dalam penggunaan beberapa obat penenang yang tidak dapat dicegah oleh program komputer, kenyataannya adalah bahwa tidak ada penurunan yang signifikan pada morbiditas / mortalitas pasien. terjadi sebagai akibat dari institusi CPOE.